2024학년도 개인상담 신청서
【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】
개인정보 수집 및 이용 안내
백석대학교 학생생활상담센터의 개인상담 관련하여 수집한 정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」에서 규정하고 있는
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1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항
- 백석대학교 학생생활상담센터 개인상담 자료 활용 [수집하는 개인정보의 항목] - 필수항목 : 이름, 성별, 생년월일, 소속학부/전공, 학번, 핸드폰번호, 비상연락망 [개인정보 보유 및 이용기간] 백석대학교 이용목적이 달성된 후에는 해당 자료를 지체 없이 파기합니다. 단, 본인에 의해 삭제 요청이 없는 한 지속적 으로 관리되며 삭제 요청 시 본인 확인절차를 거쳐 개인정보를 파기합니다. |
2. 민감정보 수집 및 이용에 관한 사항
- 백석대학교 학생생활상담센터 개인상담 자료 활용 [수집하는 민감정보의 항목] - 선택항목 : 종교, 주소, 건강상태, 이전상담경험, 이전심리검사경험 [개인정보 보유 및 이용기간] 백석대학교 이용목적이 달성된 후에는 해당 자료를 지체 없이 파기합니다. 단, 본인에 의해 삭제 요청이 없는 한 5년동안 관리되며 삭제 요청 시 본인 확인절차를 거쳐 개인정보를 파기합니다. |
귀하께서는 위와 같이 개인정보 수집 ․ 이용을 동의하지 않을 수 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 학생생활상담센터 개인상담 및 심리검사 신청에 제한될 수 있습니다.
※ 상담 신청 후 예약 확인 연락을 하여 3회 이상 연결되지 않거나, 예약 후 사전 연락 없이 2회 이상 상담약속을 지키지
않을 경우, 센터는 상담을 취소할 수 있습니다.(이 경우, 전화나 문자로 상담 취소를 알려드립니다.)
※ 신청을 확인하여 순차적으로 상담 일정 배정을 위한 연락을 드리겠습니다.
위와같이 1. 개인 항목의 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?
위와같이 2. 민감 항목의 개인정보의 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?
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※ 상담사 선생님의 확인 전화 후, 상담 일정이 배정됩니다. ※
다음 중 어떤 문제에 대해 상담받기를 원하십니까? 가장 상담 받고 싶은 부분에 순서대로 체크해 주 세요. (예 1순위, 2순위 등)
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불안
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무기력
상담 전 느끼는 심리적 어려움의 정도를 1점~ 10점으로 작성해주세요.(1점 : 전혀 힘들지 않음 /10점 : 매우 힘듦)
스트레스
상담 전 느끼는 심리적 어려움의 정도를 1점~ 10점으로 작성해주세요.(1점 : 전혀 힘들지 않음 /10점 : 매우 힘듦)
우울
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분노
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기타
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